| 2760643 | Manchon préfabriqué en silicone ou copolymère de qualité médicale, suspension de la prothèse. | 1 059,25 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2798404 | Manchon fémoral polyuréthane préfabriqué. | 1 606,48 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2738030 | Manchon injecté et tramé en silicone ou copolymère de qualité médicale, réalisé sur moulage. | 1 157,61 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2755122 | Manchon fémoral polyuréthane injecté et tramé. | 1 704,84 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2794346 | Cupule distale en silicone ou copolymère de qualité médicale, en adjonction au manchon. | 210,12 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2750751 | Manchon tibial court en caoutchouc, ne dépassant pas les condyles fémoraux. | 156,88 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2712532 | Manchon tibial court en mousse de polyéthylène, ne dépassant pas les condyles fémoraux. | 107,88 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2796090 | Manchon tibial haut à accrochage distal en caoutchouc, dépassant les condyles fémoraux. | 583,06 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2706997 | Manchon tibial haut à accrochage distal en silicone de qualité médicale. | 1 196,71 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2787949 | Manchon tibial en gel de polyuréthane de qualité médicale, personnalisé, réalisé sur moulage. | 1 598,27 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2722559 | Manchon tibial préfabriqué et standardisé, en silicone de qualité médicale, accrochage distal ou valve. | 1 042,94 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2789204 | Manchon tibial en gel copolymère préfabriqué, accrochage distal ou valve de dépressurisation. | 1 291,17 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2761520 | Manchon tibial préfabriqué 2e génération, gel épais de silicone (épaisseur > 4 mm). | 1 347,77 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2746123 | Manchon tibial en gel de polyuréthane de qualité médicale, accrochage distal ou valve. | 1 490,72 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2740942 | Cupule distale en silicone ou copolymère de qualité médicale, en adjonction au manchon tibial. | 210,12 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
| 2720307 | Manchon intermédiaire pour emboîture de cuisse. | 147,99 € | Chapitre 7 LPPR (Titre II) |
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